Диагностика психических заболеваний

Обзор всех способов диагностики функциональных психических заболеваний (шизофрении, депрессии и других) от доктора медицинских наук Щербаковой Ирины Валентиновны.

Важнейший этап психиатрической помощи пациентам — установка правильного диагноза. Именно диагноз определяет дальнейшие стратегии ведения пациента, лечение, прогноз и перспективы.

К методам диагностики в психиатрии относятся:

  • клинические — беседа, наблюдение
  • психометрические — патопсихологическое исследование
  • лабораторные — генетические, иммунологические (Нейротест)
  • инструментальные — томография, ЭЭГ, Нейрофизиологическая тест-система (НТС)

Клинические методы

Основными методами диагностики психических заболеваний остаются клинические. Чтобы определить психическое расстройство врач использует информацию о симптомах заболевания, которую получает от пациента и его близких во время беседы. Кроме того врач наблюдает за пациентом: за его двигательной активностью, мимикой, эмоциями, речью, характером мышления. Оценка развития и видоизменений признаков болезни дает представление о скорости течения заболевания, его характере. Анализ совокупности полученных клинических данных позволяет установить конкретное психическое расстройство.

Клинические методы зависят от субъективных факторов:

  • откровенности пациентов, их родных в изложении картины болезни и фактов биографии
  • опыта и знаний врача

Применение дополнительных объективных методов исследования — лабораторных, инструментальных — повышает надежность диагностики психических расстройств и позволяет подобрать оптимальные средства терапии.

Большинство государственных и частных психиатрических клиник ограничиваются только «необходимыми и достаточными» клиническими методами обследования. Прежде всего, речь о диагностике функциональных психических расстройств — тех, которые возникают при отсутствии повреждений мозга. При функциональных расстройствах рентген или томография не показывают никаких отклонений.

К распространенным функциональным расстройствам относят:

  • эндогенные психозы, включая шизофрению, шизоаффективные и бредовые расстройства
  • шизотипическое расстройство
  • расстройства настроения (депрессия, мания, биполярное аффективное расстройство)
  • невротические расстройства

Симптомы этих заболеваний могут быть очень похожи между собой или «перекрываться», выступая как неспецифические признаки психической патологии. Такое часто встречается на ранних этапах развития или временном затухании болезненных состояний.

Разграничение между собой внешне схожих, но по сути различных заболеваний — сложная задача, решение которой может занять нескольких месяцев (!). Чтобы распознать психически больного человека, необходимо использовать разные диагностические методы в комплексе (клинические, психометрические, лабораторные и инструментальные).

Рано поставить правильный диагноз важно еще и потому, что благодаря раннему началу лечению пациент быстрее выходит в ремиссию или выздоравливает, улучшается качество его жизни и социальный прогноз.

Психометрические методы диагностики в психиатрии

Получить больше информации о текущем состоянии психического здоровья пациента позволяют психометрические методы. Специалист использует стандартизированные шкалы (которые прошли научные исследования) для оценки психических нарушений в баллах: тревоги, депрессии, мании, деменции. Психометрия дает врачу дополнительные сведения о тяжести нарушения, а также об эффективности лечения.

Психометрические шкалы делятся на:

  • самоопросники — заполняет пациент на основе своих ощущений
  • опросники — заполняет врач

Более расширенную и конкретизирующую информацию несет патопсихологическое обследование. Его проводит клинический психолог.

Чтобы понять, что у человека психическое расстройство, в качестве психодиагностических методов используют батарею стандартизированных тестов, заданий и шкал. Они оценивают основные сферы психики:

  • мышление
  • внимание
  • эмоции
  • волю
  • память
  • интеллект
  • личностные особенности человека

При обследовании специалист находит даже самые минимальные изменения, которые еще не определяются клиническими методами. Метод наиболее эффективен при подозрении на психическое расстройство, для уточнения диагноза, оценки степени психического дефекта.

Лабораторные методы

Повышение эффективности диагностики напрямую связано с разработкой новых методов и принципов диагностики психических расстройств, которые основаны на объективных биологических критериях. В настоящее время активно ведется поиск биологических признаков (маркеров) шизофрении и расстройств шизофренического спектра: исследуются генетические, иммунологические, нейрофизиологические показатели. Обнаружение особенностей, которые присущи тому или иному заболеванию, — база для создания дополнительных диагностических тестов «на шизофрению». Несмотря на всемирные усилия таких особенностей открыто крайне мало. Ниже мы рассмотрим самые значимые из них.

Неоспоримый вклад в формирование предрасположенности к шизофрении и других психических заболеваний вносят генетические факторы. Действительно в семьях пациентов часто есть родственники, которые страдают психическими расстройствами. Чем ближе степень кровного родства — тем выше риск заболеть. Самый высокий риск, если болеют оба родителя или близнец пациента.

Попытки найти гены — маркеры шизофрении привели к неоднозначным выводам. Оказалось, что у пациентов с шизофренией имеются сотни генных аномалий в различных сочетаниях. Выявление таких отклонений не является доказательством шизофрении, а свидетельствует лишь о вероятности ее возникновения. Развитие болезни происходит при взаимодействии многих факторов (внутренних и внешних), включая генетические.

Другое направление в поиске маркеров шизофрении и шизофреноподобных расстройств — иммунологические методы. К концу двадцатого века стала очевидной тесная связь между нервной и иммунной системами, обнаружены специальные молекулы и вещества, которые участвуют в этом взаимодействии.

Оказалось, что некоторые иммунные факторы, которые циркулируют в крови, могут реагировать на психические изменения и отражают болезненные процессы, которые происходят в головном мозге. Среди таких факторов:

  • антитела к мозговым белкам
  • лейкоцитарная эластаза
  • альфа-1-протеиназный ингибитор
  • С-реактивный белок

Число антител к мозговым белкам заметно растет при некоторых формах шизофрении, аутизме, задержках развития. Измерение уровня таких антител в крови широко используется как метод, дополняющий клинические методы психиатрической диагностики. В отрыве от клинических данных этот метод не валиден, так как повышение уровня антител наблюдается и при других заболеваниях нервной системы: рассеянном склерозе, энцефалитах, травмах, опухолях.

Более чувствительный способ диагностики психических расстройств — определение в крови показателей врожденного иммунитета, а именно провоспалительных факторов: лейкоцитарной эластазы, альфа-1-протеиназного ингибитора, С-реактивного белка. Научные исследования нашли связь этих показателей с обострением шизофрении, характером течения и ее формой, а также степенью психического дефекта.

Совместив в комплексе измерения провоспалительных маркеров с уровнем антител к мозговым белкам в крови (белку S-100, основному белку миелина) был создан новый инструмент объективизации диагноза — Нейротест, который повышает надежность выявления и прогноза шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Инструментальные методы

Определить психические отклонения у человека помогают инструментальные методы обследования — томография, электроэнцефалография (ЭЭГ). При функциональных психических заболеваниях применяются ограниченно, по показаниям. Данные этих обследований полезны для дифференциальной диагностики. Например, магнитно-резонансная томография требуется, когда необходимо убедиться, что психические симптомы не связаны с повреждением мозговых тканей, сосудов или нейроинфекцией.

Традиционное изучение биоэлектрической активности мозга (ЭЭГ) при эндогенных болезнях, например шизофрении, не показывает специфических отклонений. Более интересные результаты дает ЭЭГ, записанная в условиях воздействия на пациента звуковых, зрительных и других раздражителей. В этих условиях у пациента регистрируют так называемые вызванные потенциалы.

У пациентов с шизофренией, шизотипическим расстройством и предрасположенных лиц параметры некоторых вызванных потенциалов (компонентов Р50, Р300, N400, NA) могут существенно отличаться от здоровых. Эти аномалии отражают затруднение распознавания сигналов, нарушения памяти и направленного внимания, нарушение когнитивных функций в целом. Отдельные аномалии связаны с остротой, длительностью болезни, ее синдромами.

Хотя особые вызванные потенциалы могут встречаться при депрессии, инсультах, травмах мозга, алкоголизме, в основном их оценка вместе с клиническими данными помогает врачу в диагностике шизофрении и шизофреноподобных расстройств.

Более специфичное исследование для шизофрении — тест с антисаккадами, который выявляет отсутствие плавности движения глаз. Этот признак встречается почти у 80% людей с шизофренией и свидетельствует о функциональной недостаточности лобной коры («гипофронтальности»). Поскольку аналогичный дефект нередко демонстрируют здоровые родственники пациентов (генетическая особенность), более высокая диагностическая чувствительность достигается при комплексном электроэнцефалографическом обследовании.

Такой комплекс содержит тест на антисаккады и тесты с определением вызванных потенциалов (Р50 или Р300). Целесообразно также измерить предстимульное торможение стартл-рефлекса (СР), которое отражает врожденную реакцию человека (вздрагивание) на внезапный громкий звук. Отклонения стартл-реакции наблюдаются при шизофрении, уже на ранних стадиях заболевания. Такая диагностическая батарея ЭЭГ-тестов называется Нейрофизиологическая тест-система.

Описанные выше методы диагностики психических заболеваний применяют в дополнение к клиническим. Они основаны на результатах мировых исследований, представляют собой разные способы регистрации биологических изменений, которые свойственны психическому заболеванию. Принцип тот же, что и в других областях медицины: после осмотра и беседы врач назначает уточняющие обследования с различными возможностями — УЗИ, рентген, анализы. Совокупность полученных данных о состоянии здоровья увеличивает точность диагноза и сводит ошибки к минимуму.

Щербакова Ирина Валентиновна, психиатр, профессор, доктор медицинских наук Если вам нужна помощь опытного психиатра, запишитесь на прием к Ирине Валентиновне.

Последнее время, вижу, что клиенты с Расстройством Пищевого Поведения (РПП) или паническими атаками (ПА) часто определяются, пора уже лечиться или еще рано, сами справимся. В связи с этим решился написать статью о том когда можно начинать лечить страхи, стыд и вину в расстройствах пищевого поведения. Потому что, с одной стороны они понимают, что что-то не так, но с другой — боятся и стыдятся, что им скажут — ничего страшного, отдохните, попейте валерьянки и все само пройдет у вас еще нет расстройства.

В данной статье хочу показать различия в медицинском подходе и гештальт подходе к диагностике психологических расстройств и РПП в частности. Но это ни в коем случае не критика, а именно различия, т.к. у каждого подхода есть как свои плюсы, так и свои минусы. Буду благодарен за любые комментарии внизу статьи.

Медицинская модель психологических расстройств.

Психологическое расстройство — в широком смысле состояние психики, отличное от нормального, здорового. В медицинской модели отклонения от «нормальности» определяет медицинский работник, который решает есть у пациента заболевание или он нормален.

Диагностика заболеваний в медицине необходима для:

1) оплаты страховой,
2) назначения «правильного» лечения.

Гештальт модель (психологическая) психологических расстройства.

Я сторонник гештальт-подхода, который предполагает, что человек — не набор автономных функций, а комплектный набор взаимовлияющих функций, где сознание играет далеко не ключевую роль, поэтому леча только одну функцию и не учитывая остальные, мы можем навредить другой.

Психологическое расстройство — это состояние психики, которое мешает жить человеку или системе социуму. Отклонения от «нормальности» может определить:

1) сам клиент определяю и идет к «ремонтнику»: невропатологу, психиатру, психотерапевту, психологу.
2) определяет представитель социума (клиент соглашается с социумом) и ведет клиента к «ремонтнику»: невропатологу, психиатру, психотерапевту, психологу.

Диагностика психических расстройств.

В диагностике психологических расстройств (РПП, ПА в частности) я обычно исхожу не из медицинских критериев, а из гештальт критериев. Для этого существует 2 причины.

  • Ко мне часто приходят с нетипичными случаями (например, неделя — ограничения, неделя — очищение, неделя — переедание, затем цикл повторяется). Клиенты приходит иногда после известных клиник или других психологов и психотерапевтов.
  • Вторая причина, мне не нужен диагноз в принципе, если я вижу, что клиент испытывает дискомфорт, его реакции достаточно типичны и у клиента много страха, стыда, вины, тревоги. Для меня это диагноз — клиенту тяжело жить со своими чувствами и этого диагноза достаточно, чтобы начать лечение.

Клиент просто мне говорит, что тот дискомфорт, который, у него существует — мешает ему жить. И в таком случае мне все равно, насколько симптомы клиента соответствуют медицинским диагнозам, т.к. мне не надо отчитываться перед страховой компанией, я также знаю как его лечить без диагноза. У меня есть его страдания и мне этого достаточно. Даже, если клиент мнителен и ему кажется, что с ним что-то не так, то это тоже повод для работы. А если клиент не признает свою «ненормальность», тогда он и не придет ко мне, и я просто не узнаю ничего про этого клиента, не смотря на то, что он может полностью подходить под критерии МКБ-10.

Конечно, что в дальнейшей работе, я буду проводить более детальную диагностику, что бы выбрать наиболее эффективную стратегию для помощи клиенту, но эта диагностика уже будет специфичной и она никак не будет влиять на ответ «Нужна ли помочь клиенту или нет?».
Для меня этого достаточно. Так как у 99,9% людей есть то или иное расстройство, в той или иной степени, поэтому моя помощь точно не повредит, а поможет клиенту в любом случае. Т.к. гештальт-подход работает не избирательно на симптомы, а не восстановление целостности всего организма. Возможно, что подойти к непосредственной работе с запросом клиента, удастся только после поработи других проблем.

Любое приобретенное психическое расстройство или зависимое поведение играет в психике защитную роль, оберегая ее от чего-то. Поэтому игнорировать свои страхи, стыд, вину и насиловать себя — считаю, это дополнительный травматичный опыт клиент, поэтому в работе с клиентами избегаю давления и агитаций к преодолению своих страхов. Вначале убираем страхи, стыд, вину и только потом клиент самостоятельно делает то, чего хотел.

Для меня любой обративщийся ко мне клиент — это уже сигналом, что обратившемуся уже нужна помощь (второй вопрос — в каком объеме), даже если он не подходит по критерии МКБ. В МКБ связано с выплатой страховки, поэтому там многие вещи стандартизированы и их постарались привязать к восстановлению работоспособности и убиранию симптомов. У меня нет цели восстановить работоспособность и забыть про клиента. Т.к. часто клиентам нужна не только восстановление работоспособности, но и почувствовать комфорт, смысл жизни. Поэтому я больше ориентируюсь на психологический комфорт и способность адаптироваться к изменяющейся жизни вокруг клиента. Тогда клиент получает инструменты к самостоятельной дальнейшей адаптации к меняющимся условиям.

А как вы определяете что является психологическим расстройством у себя или у клиентов?

Диагностика психического заболевания состоит из инструментальных и лабораторных методов исследования нервной системы, клинического и психологического интервью.

Что включает в себя диагностика психических расстройств?

Биологические методы диагностики

Электроэнцефалография

Это запись биоэлектрической активности разных структур мозга. ЭЭГ для психиатра или невролога так же значима, как и электрокардиограмма для кардиолога. Как и электрокардиография, запись ЭЭГ абсолютно безопасна и не имеет противопоказаний. Электроэнцефалография помогает поставить точный диагноз психического расстройства, определить его тяжесть, подобрать тот или иной психотропный препарат. Высокой информативностью отличается метод суточного мониторинга биоэлектрической активности мозга. Для детей суточный мониторинг обычно заменяют 4-х часовой записью ЭЭГ.

Вызванные потенциалы

Метод, позволяющий оценить реакцию мозга на стимулы и раздражители — сигналы из окружающего мира и внутренней среды организма пациента. Вызванные потенциалы помогают понять, как мозг включается в процесс обработки информации и насколько качественно проходит процесс этой обработки.

Вызванные потенциалы классифицируются по предъявляемым стимулам на когнитивные, зрительные, слуховые и висцеральные:

  • Когнитивные вызванные потенциалы — метод интегральной оценки состояния памяти, внимания и мышления пациента.
  • Симпатические, или висцеральные вызванные потенциалы помогают оценить состояние вегетативной нервной системы.
  • Слуховые и зрительные вызванные потенциалы назначаются для определения причины зрительных или слуховых галлюцинаций.

Метод вызванных потенциалов используется для диагностики шизофрении и болезни Альцгеймера.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Метод визуализации структур мозга в разных плоскостях. Основной принцип его работы — оценка магнитного резонанса ядер водорода. Этот метод не требует предварительной подготовки, абсолютно безболезненный и безопасный. Противопоказанием к МРТ считается наличие искусственного водителя ритма сердца и металлические инородные тела. Длительность исследования — 20-30 минут.

МРТ позволяет выявить опухоли и кисты, изменение размеров отделов могза, характерные для некоторых психических заболеваний, а также оценить состояние сосудов мозга.

При разных психических расстройствах есть свои особенности картины МРТ, например, при шизофрении отмечается расширение левого желудочка мозга и сокращение размеров височной доли, при биполярном аффективном расстройстве и затяжной депрессии — расширение правого желудочка мозга. Свои изменения присутствуют при болезни Альцгеймера и сосудистой деменции.

Ультразвуковая допплерография

Используется для оценки кровотока в артериях и венах головы и шеи. УЗДГ используется для первичного выявления нарушений кровотока и для контроля недостаточности кровоснабжения и связанных с ним заболеваний. УЗДГ сосудов головы и шеи не требует подготовки. Метод безвреден для организма и допустим даже во время беременности. УЗДГ исследование занимает 30-45 минут.

Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи показана в следующих случаях:

  • головокружения, потеря сознания, даже на секундные промежутки времени, выпадении полей зрения, слабости рук либо ног с одной стороны;
  • при ослаблении пульсовых волн;
  • при асимметрии давления и пульса на руках;
  • при хронической артериальной гипертонии и возможному развитию атеросклероза сосудов (повышение уровня ЛПНП, триглицеридов, наследственной предрасположенности, сахарном диабете).

Исследование структуры ночного сна

Исследование структуры ночного сна, или полисомнография, предоставляет возможность оценить состояние мозга во время сна, деятельность сердечно-сосудистой системы, двигательную активность во время сна. Кроме того, полисомнография позволяет подобрать препараты, улучшающие сон. Подготовка к полисомнографии обычно начинается в вечернее время (около 20.00), а сама процедура заканчивается в 7.00. Исследование обычно хорошо переносится, так как современные электроды и датчики сделаны таким образом, что они совершенно не оказывают влияние на качество сна.

Анализы

Общий клинический анализ крови и биохимические анализы

Позволяют оценить состояние обмена веществ, водно-солевого баланса, энергетический обмен. Кроме того, обнаруживаются воспалительные процессы, недостаток или избыток витаминов и аминокислот (актуально при анорексии), присутствие в крови тяжелых металлов (важно для пациентов, живущих на экологически неблагополучных территориях).

Анализы гормонов

Помогают выявить заболевания эндокринной системы, которые могут вызвать психические расстройства, а также контролировать побочные эффекты психотропных препаратов.

Концентрация гормонов оси стресса (кортикотропин рилизинг фактор, АКТГ, кортизол, ДЭГА) показывает уровень и длительность стресса, вовлечение механизмов борьбы организма со стрессом. Соотношение гормонов оси стресса позволяет предсказать, каково будет течение расстройств тревожного спектра и депрессии.

Гормоны щитовидной железы и их тропные (контролирующие концентрацию) гормоны — тиреотропин релизинг фактор, ТТГ, Т3, Т4 — могут участвовать в развитии депрессии.

Снижение уровня гормона мелатонина, регулирующего ритм сон-бодрствование, может привести к развитию аффективных расстройств. Стабилизация концентрации мелатонина при терапии депрессии указывает на положительный прогноз лечения заболевания. Кроме того, мелатонин положительно влияет на иммунную систему.

Измерение концентрации гормона пролактина позволяет прогнозировать сроки выхода из психоза. Кроме того, контроль концентрации пролактина необходим при приёме некоторых психотропных препаратов, вызывающих гиперпролактинемию — повышение уровня пролактина в крови.

Исследования иммунной системы

Иммунограмма, цитокиновый и интерфероновый профили — позволяют выявить патологические изменения в иммунной системе, хронические инфекции и воспаление, а также аутоиммунные процессы.

Бактериологические и вирусологические исследования

Выявляют наличие нейровирусных инфекций, поражающих различные структуры нервной системы. К наиболее частым нейроинфекциям относятся вирусы эпштейн-барра, герпеса, краснухи, стрептококки и стафилококки.

Нейротест

Анализ крови, определяющий содержание аутоантител к различным белкам нервной системы. Нейротест показывает наличие воспалительных процессов нервной системы, дегенерацию оболочек, обеспечивающих быструю передачу нервного импульса, изменения содержания рецепторов нейромедиаторов, участвующих в передаче сигналов в мозге.

Психологические методы диагностики

Патопсихологическое исследование

Направлено на оценку восприятия, памяти, внимания и мышления пациента. В ходе исследования испытуемому даются определенные задания, выполнение которых характеризует когнитивные функции. Кроме того, клинический психолог может получить информацию из поведения испытуемого в ходе исследования.

Данное исследование имеет право проводить только клинический (медицинский) психолог.

Нейропсихологическое исследование

Позволяет выявить нарушения состояния личности и психических процессов на мозговом уровне. Данное исследование позволяет локализовать нарушения психических функций в определенных отделах мозга. При проведении исследования оценивается общий интеллект, внимание и концентрация, обучение и память, язык, волевые функции, функции восприятия, сенсомоторные функции, психологический эмоциональный статус. Основы нейропсихологического исследования были заложены А.Р. Лурия и его учениками. В основе методик лежит концепция формирования и развития высших психических функций Л.С. Выготского. Нейропсихологическое исследование также может проводить только клинический психолог.

К другим психологическим методам исследований, применяемых в клинике, относятся исследование типа и структуры личности, определение чувствительности к разным методам психотерапии, диагностика семейной системы и диагностика социально-трудовой адаптации.

Добавить комментарий