Экспертиза трупов новорожденных

Сложность судебно-медицинской экспертизы новорожденных заключается в том, что практически во всех случаях отсутствуют предварительные сведения об обстоятельствах смерти младенца, мать чаще всего неизвестна, свидетелей нет и от заключения судебно-медицинского эксперта зависит ход предварительного расследования. При судебном разбирательстве, если мать найдена или известна, экспертное заключение оказывает значительное влияние на приговор.

Необходимость проведения судебно-медицинского исследования трупа новорожденного возникает в следующих случаях:

  • – если труп младенца неизвестной матери обнаружен в выгребной яме, мусорном бачке, на чердаке, в подвале, в лесу, извлечен из воды и т.д. (такие варианты наиболее часты);
  • – если мать известна, но она не состояла на учете в женской консультации, а ребенок родился мертвым или умер вскоре после рождения без присутствия медицинского персонала;
  • – если есть жалобы на неправильное ведение родов в родильном доме при наличии повреждений на теле ребенка или матери.

По факту обнаружения трупа обычно возбуждается уголовное дело, при этом для выяснения всех обстоятельств случившегося необходимо разыскать мать ребенка и сопоставить ее показания с результатами судебно-медицинского исследования трупа. Последний нередко бывает завернут в пеленки, куски материи, бумагу и другие материалы. Их тщательный осмотр может помочь в поисках матери младенца.

Судебно-медицинскому исследованию подлежат трупы новорожденных с массой тела свыше 1000 г и длиной тела более 35 см при наличии постановления правоохранительных органов. Чтобы понять основные вопросы, решаемые при судебно-медицинском исследовании трупов плодов и новорожденных, следует знать анатомо-физиологические особенности их развития.

После оплодотворения, т.е. слияния половых клеток – мужской (сперматозоида) и женской (яйцеклетки), последняя внедряется в слизистую оболочку матки, т.е. происходит зачатие. В последующем из оплодотворенной яйцеклетки развивается зародыш (эмбрион), у которого постепенно формируются туловище, голова, конечности, образуются зачатки важнейших систем организма (нервной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и др.). К двум месяцам беременности зародыш приобретает внешние черты человека. С этого момента и до своего рождения он именуется плодом.

Из материнского организма плод получает необходимые для жизни и развития кислород, питательные вещества, а выделяет в него ставшие ему ненужными продукты жизнедеятельности. Связь между плодом и матерью обеспечивают специальные органы: пуповина (пупочный канатик) и плацента (детское место).

Пуповина одним своим концом прикрепляется к пупочной области плода, другим – к плаценте. В пуповине проходят важные кровеносные сосуды, по которым кровь плода течет к плаценте и обратно. К концу беременности длина пуповины достигает в среднем примерно 50 см, диаметр – около 1,5 см. Плацента имеет форму диска. Одной своей поверхностью она прикрепляется изнутри к стенке матки, а другой, обращенной в сторону плода, – к пуповине. В плаценте содержится множество кровеносных сосудов, по одним из которых течет кровь плода, по другим – кровь матери. В плаценте происходит постоянный обмен веществ между кровью плода и матери. К концу беременности диаметр плаценты составляет 15–18 см, толщина – 2–3 см.

В полости матки плод со всех сторон окружен жидкостью – околоплодными водами, которые обеспечивают равномерное давление на все участки тела плода и тем самым способствуют их равномерному развитию.

Тело плода покрыто слоем (до 1 мм) сыровидной смазки – особого жира белого или слегка желтоватого цвета. В период беременности он предохраняет кожу плода от мацерации (размягчения), а в процессе родов уменьшает трение при прохождении плода через родовые пути. При этом он может в той или иной степени стираться с поверхности кожи, но, как правило, сохраняется в складках тела (шейных, паховых, межягодичной и др.).

На определенном этапе развития плода тело его густо покрывается мельчайшими пушковыми волосами, которые к моменту родов остаются обычно только на плечиках и в области лопаток.

В дыхательных путях и легких плода воздуха нет, легкие находятся в нерасправленном состоянии. Лишь в конце шестого месяца беременности у него появляются глотательные движения, он заглатывает околоплодные воды, вместе с которыми в желудочно-кишечный тракт поступают частички сыровидной смазки, чешуйки эпидермиса, пушковые волосы. У плода происходят периодические волнообразные сокращения мышечной оболочки кишечника (перистальтика), вследствие чего содержимое из желудка и тонкой кишки постепенно продвигается в толстую кишку. Таким образом, к моменту рождения в толстой кишке плода есть содержимое – первородный кал (меконий) – густая мазеобразная масса от желто-коричневого до темнозеленого цвета.

Средняя продолжительность беременности (от первого дня последней менструации до родов) – 280 дней, или 40 недель, или 10 лунных (акушерских) месяцев. К концу 10-го лунного месяца беременности длина плода в среднем равна 50–52 см, масса – 3200–3500 г.

Беременность завершается родами, т.е. изгнанием плода из полости матки через родовые пути наружу. Обычно плод рождается головкой вперед (так называемое головное предлежание). Во время прохождения головки через родовые пути она сдавливается, что вызывает нарушение кровообращения в ее мягких тканях и образование здесь родовой опухоли. Последняя представляет собой студневидно-кровянистое пропитывание мягких тканей с видимой на глаз припухлостью, расположенной чаще всего в затылочно-теменной области. Если же плод рождается ягодичками вперед, то родовая опухоль образуется на ягодицах.

Доношенный здоровый ребенок сразу после рождения начинает дышать (что сопровождается криком), при этом воздух через дыхательные пути поступает в легкие, они расширяются, заполняются воздухом. Наряду с вдыханием воздуха происходит его заглатывание – воздух через полость рта, глотку, пищевод попадает в желудок, а затем распространяется по тонкому и толстому кишечнику.

После рождения ребенка пуповину перевязывают около пупочного кольца (или накладывают специальный зажим) и перерезают, оставляя 3–4 см; в последующем этот кусочек пуповины подсыхает и отпадает. Возникает пупочная ранка, после заживления которой остается рубец – пупок.

Плацента, часть пуповины, плодные оболочки (все это вместе именуется последом) выходят обычно через 15–30 мин после рождения плода, и роды заканчиваются.

При тайных родах, происходящих вне медицинского учреждения, а подчас и без посторонней помощи, пуповина может оказаться неперевязанной и даже неперерезанной.

При судебно-медицинской экспертизе трупов новорожденных осуществляется широкий забор материала на гистологическое, а при необходимости – на вирусологическое, бактериологическое, судебно-химическое исследования, проводится забор крови на групповую и типовую принадлежность.

При данном виде экспертизы в числе других решаются специальные вопросы о новорожденности, доношенности, живорожденности, жизнеспособности плода.

Новорожденность. В педиатрии период новорожденности равняется одному месяцу, в акушерстве – одной неделе, в судебной медицине – одним (первым) суткам с момента появления ребенка на свет.

Почему же в судебной медицине такой короткий срок новорожденности? Дело в том, что с медицинской точки зрения продолжительность родов условно составляет одни сутки, к исходу которых психика женщины без отягощенного анамнеза приходит в норму.

Исходя из этого юристы полагают, что совершение женщиной, родившей ребенка, какого-либо преступления спустя одни сутки после родов следует рассматривать как умышленное: «Убийство матерью новорожденного ребенка во время или сразу же после родов, а равно убийство матерью новорожденного ребенка в условиях психотравмирующей ситуации или в состоянии психического расстройства, не исключающего вменяемости, – наказывается ограничением свободы на срок от двух до четырех лет либо лишением свободы на срок до пяти лет» (ст. 106 УК). При этом речь идет не только об убийстве новорожденного после отделения плода от тела матери и начала самостоятельной жизни, но и об убийстве ребенка, не начавшего самостоятельной внеутробной жизни (например, нанесение смертельной черепно-мозговой травмы родившемуся ребенку до момента начала дыхания).

К признакам новорожденности, учитываемым при исследовании трупа младенца, относятся: неотделенная плацента; оборванная и неперевязанная пуповина; сочная, перламутрового вида не подсохшая пуповина, которая подсыхает к концу первых суток; обильная сыровидная смазка на голове и теле младенца (если оно было обмыто, то сыровидная смазка сохраняется в естественных складках кожи); родовая опухоль в месте предлежания; кровь матери на теле ребенка (признак относительный, так как кровь на коже ребенка может появиться и от причин, не связанных с процессом родов); отсутствие воспалительного кольца вокруг основания пуповины (оно появляется и может быть различимо через 6–12 ч после родов); большое количество (30 г и более) мекония в толстом кишечнике; недышавшие легкие; наличие воздуха только в желудке.

Живорожденность. Согласно Медицинским критериям о рождении (приложение 1 к приказу Минздравсоцразвития России от 27 декабря 2011 г. № 1687н живорождением является момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 грамм при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при наличии у новорожденного признаков живорождения (дыхание, сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры независимо от того, перерезана пуповина и отделилась ли плацента). Мертворождением считается момент отделения плода от организма матери посредством родов при сроке беременности 22 недели и более при массе тела новорожденного 500 г и более (или менее 500 г при многоплодных родах) или в случае, если масса тела ребенка при рождении неизвестна, при длине тела новорожденного 25 см и более при отсутствии у новорожденного признаков живорождения.

Между тем судебные медики работают с трупами, не имея медицинских данных о родах. Методик определения того, имели ли место сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения, в настоящее время не существует, поэтому вопрос о живорожденности решается по наличию или отсутствию дыхания (хотя бы одного вдоха).

Если новорожденный после рождения дышал, то он родился живым, если дыхания не было – ребенок считается мертворожденным.

Для выяснения вопроса о живорожденности при наружном исследовании отмечают внешние признаки, а при внутреннем проводят диагностические плавательные пробы – легочную и желудочно-кишечную, а также рентгенологическую.

Легочная проба Галена–Шрейера. В воду помещают легкие или их кусочки. Если они плавают, значит в них есть воздух, т.е. ребенок дышал и, следовательно, родился живым. Если же легкие тонут, то они безвоздушны, т.е. дыхания у новорожденного не было, он родился мертвым.

Желудочно-кишечная проба Бреслау (дополняет легочную, но не является решающей). В воду кладут предварительно перевязанные в определенных местах желудок и кишечник. Если они плавают, то ребенок дышат и заглатывал воздух, т.е. был жив. По распространению воздуха в кишечнике судят о длительности жизни ребенка после родов.

Рентгенологическая проба Диллона. Делают рентгенограмму грудной клетки. Если легочные поля светлые, а в желудочно-кишечном тракте присутствует воздух, ребенок родился живым.

Данные пробы применяются только при исследовании трупов без признаков гниения, ибо гнилостные газы, образующиеся в процессе гниения, могут обусловить их положительный результат даже у мертворожденных.

Для изучения таких трупов используют более сложные лабораторные исследования: гистологические, гистохимические, спектральные и др.

Понятие доношенности и зрелости. Доношенность есть срок пребывания плода в утробе матери, равный 10 лунным месяцам.

Согласно Международной классификации болезней, травм и причин смерти Всемирной организации здравоохранения, доношенный ребенок рождается при сроке беременности от 37 до 42 полных недель (259–294 дня), а недоношенный – при сроке беременности менее 37 полных недель (менее 259 дней).

Зрелость – степень развития плода на момент рождения. Она определяется совокупностью признаков: массой тела (не менее 2500 г), его длиной (48–50 см), окружностью головы (34–35 см), ее антропометрическими показателями и пр.

У зрелых младенцев ногти на руках выступают за кончики пальцев, а на ногах доходят до них; яички у мальчиков расположены в мошонке, у девочек большие половые губы прикрывают малые; кожа розового цвета с хорошо развитым подкожно-жировым слоем; пушковые волосы только в области лопаток и плечевого пояса; хрящи носа и ушных раковин эластичны и упруги; есть точки окостенения как проявление постепенного замещения хрящевой ткани скелета костной – это так называемые ядра Беклара: в нижнем конце бедренной кости у зрелого плода его диаметр 0,5-0,7 см, в пяточной и таранной костях – 1,ΟΙ,2 см, в головке плечевой кости – 0,34 см. Ядра окостенения хорошо сохраняются даже при резко выраженных гнилостных изменениях трупов, поэтому их размеры – важный признак зрелости.

Правда, нередко судебные медики и педиатры ошибочно отождествляют понятия «доношенность» и «зрелость», которые чаще всего наступают одновременно. По мере увеличения сроков беременности обычно возрастает и степень зрелости. Однако новорожденный может быть доношенным, но незрелым и наоборот – недоношенным, но уже зрелым (например, родившийся в период 28–39 недель беременности). Плод, появившийся на свет при сроке беременности до 28 недель, считается выкидышем.

Жизнеспособность с общебиологической точки зрения – способность новорожденного к продолжению жизни вне организма матери. Следовательно, данное понятие относится только к новорожденному, родившемуся живым.

Жизнеспособным является новорожденный, если он может жить вне организма матери, если срок его внутриутробной жизни составляет не менее 28 недель (7 лунных месяцев) и масса тела не менее 1000 г, длина тела не менее 35 см и без несовместимых с жизнью пороков развития.

Трупы новорожденных с массой тела от 500 до 999 г и длиной тела менее 35 см как нежизнеспособные судебно-медицинскому исследованию не подлежат, «судебно-медицинский эксперт может ограничиться определением массы и длины тела и составлением акта».

К грубым, несовместимым с жизнью порокам развития относятся:

  • – в сердечно-сосудистой системе – эктопия сердца (врожденное смещение органа в необычное место), транспозиция магистральных сосудов (отхождение аорты от правого желудочка, а легочной артерии от левого желудочка сердца), единственный желудочек сердца, синдром гипоплазии (недоразвития) левого желудочка сердца;
  • – в дыхательной системе – двусторонняя аплазия легких (аномалия развития, когда нет какой-то части (участка) органа), генерализованные бронхоэктазы (расширение участков бронхов как порок развития);
  • – в центральной нервной системе – анэнцефалия (отсутствие головного мозга), гидроцефалия (водянка головного мозга), тяжелые формы черепно-мозговых и спинномозговых грыж;
  • – в желудочно-кишечном тракте – отсутствие части пищевода, кишечника на любом уровне и анального отверстия, врожденная непроходимость желудка;
  • – в мочеполовой системе – двусторонняя аплазия почек и мочеточников, непроходимость шейки мочевого пузыря и др.

В некоторых случаях при тяжелых врожденных дефектах развития своевременное квалифицированное хирургическое вмешательство может спасти жизнь новорожденному.

Продолжительность внутриутробной и внеутробной жизни младенца. Продолжительность внутриутробной жизни плода (с момента зачатия) определяют простым расчетом: при длине тела не более 25 см из цифры, равной длине плода, извлекают квадратный корень; если длина тела превышает 25 см, то цифру, равную длине плода, делят на 5.

Если обнаружен не весь труп, а только его часть, то по длине отдельных костей можно установить длину тела новорожденного, а по ней – внутриутробный возраст.

В связи с тем, что ст. 106 УК применяет такую квалифицирующую характеристику продолжительности внеутробной жизни, как «сразу после родов» (т.е. не дни и часы, а минуты), решение вопроса о продолжительности внеутробной жизни имеет большое значение. Для этого используют рентгенологические данные о распределении воздуха в желудочно-кишечном тракте. Как показывает практика, через 15 мин после рождения воздух можно обнаружить в желудке, через 1 –2 ч – в тонкой кишке, через 5–6 ч – в толстом кишечнике, через 12 ч – в прямой кишке.

Учитываются и другие признаки: пуповина обычно подсыхает к концу первых суток, отпадает на 5–8-й день после родов; пупочная ранка заживает в среднем через 1,5–2 недели; на 2–3-и сутки после рождения рассасывается родовая опухоль и выделяется меконий из толстой кишки.

Причины смерти новорожденных. Смерть младенца может наступить внутриутробно, во время и после родов.

Если ребенок умер до родов, то виной тому могут быть различные болезни и состояния матери (инфекционные и сердечно-сосудистые заболевания, отравления, нарушение обмена веществ, токсикозы беременности и т.д.), заболевания плаценты, пороки ее развития (например, преждевременная отслойка), заболевания самого плода.

Смерть во время родов возможна вследствие анатомических и физиологических особенностей (узкий таз матери), слабости родовой деятельности, разрыва матки; неправильного положения плода (поперечное, косое), обвитая пуповины вокруг его шеи, выпадения пуповины и т.п.

Смерть ребенка после родов может быть вызвана либо насильственными, либо ненасильственными причинами.

К насильственным относят несчастный случай (например, стремительные «уличные» роды, когда ребенок «выпадает» из родовых путей) и убийство. Различают убийство активное (удавление, закрытие отверстий рта и носа, утопление, механическая травма и пр.) и пассивное (оставление новорожденного без помощи, когда смерть может наступить от кровотечения из неперевязанной пуповины, от переохлаждения – не завернутый младенец может умереть даже при температуре 10°С). Диагностировать смерть новорожденного от охлаждения достаточно сложно, ибо при вскрытии не обнаруживается четких морфологических изменений. В постановке диагноза помогает биохимическое исследование на гликоген.

Ненасильственная смерть возможна вследствие нежизнеспособности младенца (недоразвитие плода, пороки развития, уродство), родовой травмы, инфекционных и иных заболеваний.

Вопросы, решаемые судебно-медицинской экспертизой:

  • 1. Является ли младенец новорожденным?
  • 2. Был ли он доношенным и зрелым? Если он родился недоношенным, то какова была продолжительность его внеутробной жизни?
  • 3. Был ли младенец жизнеспособным? Если нет, то чем обусловлена его нежизнеспособность?
  • 4. Живым или мертвым родился младенец?
  • 5. Если ребенок родился живым, то сколько времени он жил после рождения?
  • 6. Есть ли на трупе какие-либо повреждения? Если да, то являются ли они прижизненными или посмертными, каким орудием могли быть причинены?
  • 7. Имеются ли признаки ухода за ребенком (перевязка пуповины, кормление и т.д.)?
  • 8. Какова причина смерти ребенка? Существует ли прямая причинная связь между обнаруженными повреждениями и наступлением его смерти?
  • 9. Как давно наступила смерть?
  • 10. Какова групповая принадлежность крови младенца?

ДЕТОУБИЙСТВО в судебно-медицинском отношении — убийство матерью своего новорожденного ребенка во время родов или вскоре после них.

В капиталистических странах среди причин Д. важное место занимает тяжелое материальное положение женщины, ее бесправие.

В социалистических государствах фактически ликвидированы экономические и социальные предпосылки Д. В СССР случаи Д. встречаются исключительно редко.

Действующие в РСФСР и ряде союзных республик уголовные кодексы не выделяют умышленное убийство матерью своего новорожденного ребенка в отдельный состав преступления. Привлечение к уголовной ответственности и наказание за Д. производится в зависимости от мотивов совершения преступления и личности субъекта, особенностей душевного состояния в момент совершения Д. и т. п. В уголовных кодексах Украинской, Узбекской, Азербайджанской, Молдавской, Латвийской ССР и других союзных республик особой статьей предусмотрено привлечение к уголовной ответственности за убийство матерью своего ребенка во время родов или сразу после них.

При осмотре места происшествия и допросах подозреваемой, свидетелей и др. консультативная помощь суд.-мед. эксперта представителям органов следствия целесообразна для постановки вопросов, направленных на установление бывшей беременности, характеристики поведения женщины в период, непосредственно предшествовавший родам, на выявление обстановки и обстоятельств родоразрешения.

При расследовании дел о Д. или подозрении на его совершение суд.-мед. эксперты участвуют в осмотре места происшествия и трупа на месте его обнаружения, в отыскивании, изъятии и направлении на исследование в суд.-мед. лаборатории вещественных доказательств, производят освидетельствование подозреваемой женщины и вскрытие трупа младенца.

При суд.-мед. исследовании трупа каждого новорожденного младенца обязательно устанавливают доказательства новорожденности, доношенности плода (см.), жизнеспособности (см.), живорожденности (см.) или мертворожденности (см.), срок внутриутробной жизни, продолжительность жизни после рождения. Разрешение этих вопросов создает особенности методики и техники исследования трупа новорожденного. Кроме того, как и при всяком суд.-мед. вскрытии трупа, эксперт должен определить причину смерти и ее вид, а также собрать и проанализировать мед. доказательства, необходимые органам следствия для выводов об условиях и обстоятельствах наступления смерти.

Суд.-мед. эксперту целесообразно ознакомиться до вскрытия трупа с данными осмотра места происшествия, а также сведениями о характере обнаруженных вещественных доказательств. Все предметы, которые были обнаружены на трупе неизвестного младенца (бумага, тряпки, части одежды и т. д.), должны быть тщательно осмотрены и описаны экспертом, т. к. на них могут находиться приметы, способствующие установлению их принадлежности определенным лицам (напр., матери или отцу младенца).

Суд.-мед. экспертиза новорожденности — выявление совокупности признаков, характеризующих минимальные сроки внеутробной жизни младенца. Это обусловлено приведенным выше пониманием Д., требующим доказательств того, что смерть ребенка наступила во время родов или вскоре после них. Вот почему экспертиза новорожденности одновременно является определением продолжительности внеутробной жизни младенца. К числу важнейших суд.-мед. доказательств новорожденности относятся: присутствие на коже младенца крови (при отсутствии повреждений на теле), наличие первородной смазки, блестящей сочной пуповины без демаркационного кольца, отсутствие или незначительное содержание воздуха в легких и жел.-киш. тракте, обильное содержание мекония в толстой кишке, наличие и состояние родовой опухоли.

Наличие неотделенной плаценты является бесспорным признаком новорожденности. Ткани из области пупочного кольца и смежных частей пуповины, а также родовой опухоли целесообразно подвергать гистол, исследованию для выявления процесса реактивного воспаления, служащего показателем продолжительности внеутробной жизни. Морфол, исследование необходимо и для дифференциальной диагностики с посмертными изменениями. Вывод о состоянии новорожденности эксперт должен делать лишь после тщательного анализа всей совокупности данных наружного и внутреннего исследования трупа младенца.

При экспертизе доношенности должны применяться данные, получаемые при антропометрии (см.), а также рентгеноанатомических методах исследования процессов окостенения. Последние могут оказаться единственным способом определения доношенности в случаях, когда исследуются трупы в состоянии резких гнилостных изменений, а также когда подвергаются экспертизе части трупа младенца, кости или их фрагменты. При исследовании трупа неизвестного младенца эксперт, определяя доношенность, должен решить вопрос о продолжительности внутриутробной жизни (по размерам плода), что может служить для проверки следственными органами показаний женщины, подозреваемой в детоубийстве.

Вывод о жизнеспособности новорожденного младенца основывается на данных о степени его доношенности, отсутствии пороков развития или внутриутробных заболеваний, несовместимых с жизнью. Необходимо учесть, что суд.-мед. практика связана с исследованием трупов младенцев, рождающихся в необычных, неблагоприятных условиях, поэтому в судебной медицине принято считать жизнеспособным нормально развитого младенца, если он родился не ранее 8 лунных месяцев.

По разрешении вопросов о доношенности и жизнеспособности новорожденного младенца первостепенное значение приобретает установление его живорожденности или мертворожденности. Живорожденность считается доказанной, если посредством жизненных проб (см.), гистол., рентгенол., спектрографических, биохим. и других исследований установлена вне утробная жизнь младенца. Экспертное заключение о живо- или мертворожденности допустимо лишь после сопоставления результатов всех произведенных проб и исследований, поскольку отдельные данные могут быть различными и даже противоположными.

Установление живорожденности у младенца обязывает эксперта к определению продолжительности внеутробной жизни, причин смерти, ее вида и обстоятельств наступления ее. Причины смерти новорожденных весьма разнообразны. При суд.-мед. исследовании трупов новорожденных в качестве причины смерти чаще всего диагностируется асфиксия различного происхождения (см. Асфиксия плода и новорожденного), к-рая должна дифференцироваться экспертом. У живорожденных начало асфиксии может относиться к периоду родоразрешения или же ее развитие происходит после рождения и может быть обусловлено рядом случайных причин. Это бывает, напр., когда родившая женщина находится в беспомощном состоянии, а новорожденный оказался в таком положении, при к-ром его дыхательные отверстия закрыты частями тела матери, ее одеждой, бельем, постельными принадлежностями и т. д. Кроме того, механическая асфиксия, развивающаяся после рождения, может быть следствием активных действий самой родильницы или иных лиц. Обнаружение при исследовании трупа новорожденного младенца механических повреждений (ссадин, кровоподтеков, ран, переломов костей и т. д.), особенно в области головы, обязывает эксперта к установлению прижизненного или посмертного происхождения травм, механизма и условий их возникновения.

В суд.-мед. отношении различают активное и пассивное Д. Наиболее частым способом активного Д. является механическая асфиксия вследствие удавления руками или петлей, закрытия отверстий рта и носа, введения в просвет дыхательных путей инородных предметов, сдавления грудной клетки и утопления. Необходимо иметь в виду, что следы и причины механической асфиксии у новорожденного могут быть разного происхождения, в том числе и при отсутствии активного Д.: ссадины на шее могут возникать при самопомощи рожениц; закрытие отверстий рта и носа, а также сдавление грудной клетки могут быть связаны с беспомощным или бессознательным состоянием роженицы; утопление или попадание младенца, родившегося в асфиксии, в различные жидкости могут встретиться при особых обстоятельствах родов. Из других видов активного Д. преобладают повреждения головки тупыми твердыми предметами; при этом виде насилия всегда необходима тщательная дифференцировка с родовой травмой, повреждениях при стремительных родах, дефектами окостенения. Повреждения острыми орудиями (режущими, колющими), применение ядов и нанесение ожогов в качестве способов Д. встречаются очень редко. Наблюдаются случаи, когда женщина не предпринимает каких-либо активных действий к убийству своего новорожденного младенца, но оставляет его без должной помощи и ухода. Такое Д. называют пассивным. При этом новорожденные чаще всего умирают от охлаждения даже при t° 8 —10° вследствие резко выраженной чувствительности к понижению температуры и усиленной теплоотдачи. На отсутствие надлежащего ухода и оставление новорожденного без помощи указывают неотделенная от младенца плацента, неперевязанная пуповина или ее остаток, необмытое тело младенца, наличие слизи в отверстиях рта и носа, оставление младенца обнаженным, без укрывающей одежды или белья и т. д. Как следствие неоказания помощи, кроме действия низкой температуры, может быть асфиксия от аспирации околоплодных вод и закрытия отверстий рта и носа плодными оболочками.

Для суждения об условиях, в которых происходили роды, большое значение может иметь опрос и осмотр женщины, подозреваемой в Д. После установления объективных признаков недавних родов у такой женщины детально уточняются обстоятельства, предшествовавшие родам, начало, течение и продолжительность последних, положение, в к-ром она находилась в период родоразрешения, присутствие и действия других лиц. При осмотре подозреваемой женщины обязательно производятся измерения таза (для вывода о стремительных родах), учитывается характер и количество разрывов: их множественность в известной степени может указать на то, что роды протекали без надлежащей помощи. При экспертной оценке самопомощи роженицы следует учитывать, что встречаются случаи разнообразных повреждений, которые женщина наносит младенцу, стараясь ускорить его рождение.

Очень большое значение при установлении Д. могут иметь специфические вещественные доказательства: плацента или ее части, следы крови и околоплодных вод, указывающие место начала и завершения родов, пятна мекония (см. Кал, у детей), а также мед. документы из женских консультаций, справки о лабораторных анализах и т. п., обнаруженные на месте происшествия или изъятые из мед. учреждений (документы позволяют судить о факте недавней беременности, ее сроках и течении).

В случаях расследования дел о Д. экспертиза должна основывать свои выводы на комплексе суд.-мед. данных в совокупности с материалами следствия.

В. М. Смольянинов.

1. В судебно-медицинском отношении новорожденным считают младенца, прожившего после рождения:

1. Более суток

* 2. Около суток

3. Трое суток

2. Новорожденность определяется по наличию у младенца:

* 1. Родовой опухоли

* 2. Мекония

* 3. Сыровидной смазки

* 4. Пуповины

5. Незаращенного овального отверстия

3. Доказательствами новорожденности являются:

* 1. Влажная сочная пуповина

* 2. Отсутствие признаков демаркационного кольца на пуповине

3. Наличие плаценты

* 4. Ненарушенное соединение пуповины с последом

4. Доношенность плода определяется по:

* 1. Длине тела

* 2. Массе тела

* 3. Наличию развитого подкожного жирового слоя

* 4. Наличию пушковых волос только в области плечевого пояса

* 5. Наличию волос на голове длинной 2-3 см

5. Рассасывание родовой опухоли происходит в течение:

* 1. 2-3 дней

2. 4-6 дней

3. 7-10 дней

4. 12 и более

6. Рассасывание кефалогематомы происходит в течение:

1. 1 недели

* 2. 2-4 недель

3. 5-6 недель

7. Масса тела доношенного плода:

1. 2 кг

* 2. 3-3,5 кг

3. Более 5 кг

8. Под доношенностью плода понимают:

1. Степень физического развития плода к моменту родов

* 2. Срок нахождения плода в материнском организме 10 лунных месяцев

3. Нахождение плода в организме матери 8 лунных месяцев

9. Под зрелостью понимают:

* 1. Степень физического развития плода к моменту родов

2. Срок нахождения плода в материнском организме 10 лунных месяцев

3. Нахождение плода в материнском организме 8 лунных месяцев

10. Длина тела доношенного плода:

1. 60 — 65 см.

* 2. 50-55 см

3. 35-40 см

11. Признаки зрелости младенца, устанавливаемые при вскрытии трупа:

* 1. Ядра окостенения в таранной кости

* 2. Ядра окостенения в нижнем эпифизе бедренной кости

* 3. Ядра окостенения в пяточной кости

* 4. Достаточно развитый подкожный жировой слой

* 5. Нахождение яичек в мошонке

12. Под жизнеспособностью новорожденного понимают:

1. Степень физического развития плода к моменту родов

* 2. Возможность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма

3. Невозможность новорожденного продолжать жизнь вне материнского организма

13. Плод при массе менее 1000 грамм и длиной менее 35 см считается:

1. Жизнеспособным

* 2. Нежизнеспособным

3. Зрелым

14. Для установления живорожденности младенца проводят:

* 1. Легочную пробу

* 2. Желудочно-кишечную пробу

* 3. Гистологическое исследование легких и пуповины

* 4. Рентгенографию легких и желудочно-кишечного тракта

* 5. Электрофоретическое исследование белковых фракций в сыворотке крови

15. Признаки зрелости плода:

1. Масса тела 2400 г

* 2. Длина тела 45-47 см

3. Прямой диаметр головки 7 см

* 4. Масса тела 2800 г

* 5. Ногти на руках заходят за концы пальцев

16. Морфологические признаки живорожденности, выявляемые при исследовании трупов младенцев:

* 1. Альвеолы расправленные, с уплощенным эпителием

* 2. Воздух в легких и желудочно-кишечном тракте

3. Ателектаз легких

* 4. Полнокровие капилляров легких

* 5. Гиалиновые мембраны в альвеолах

17. Морфологические признаки мертворожденности, выявляемые при исследовании трупов младенцев:

* 1. Легкие плотные, равномерной окраски

* 2. Кусочки, вырезанные из легких, тонут в воде

3. Гиалиновые мембраны в альвеолах

* 4. Альвеолы спавшиеся

* 5. Эластичные волокна альвеол располагаются в виде пучков и спиралей

18. Легочную и желудочно-кишечную пробы проводят для установления:

* 1. Продолжительности внеутробной жизни и живорожденности

* 2. Мертворожденности

3. Сроков внутриутробной жизни

4. Жизнеспособности плода

19. Техника проведения внутриутробной пробы по Галену-Шрейеру:

1. Вскрыть грудную полость, извлечь органы шеи и груди и опустить их в сосуд с водой

* 2. До вскрытия грудной клетки отсепаровать трахею, перевязать ее вместе с пищеводом. Вскрыть грудную полость, извлечь легкие, сердце, вилочковую железу и опустить органокомплекс в сосуд с водой

3. Вскрыть грудную и брюшную полости, выделить органо-комплекс груди и живота и опустить в сосуд с водой

20. Техника проведения желудочно-кишечной пробы по Бреслау:

1. Вскрыть грудную и брюшную полости, выделить желудок с кишечником и опустить их в сосуд с водой

* 2. До извлечения органов груди и живота, желудок перевязать у входа и выхода лигатурами, накладываемыми и на петли кишок. Опустить их в сосуд с водой

3. Вскрыть грудную и брюшную полости, выделить органокомплекс груди и живота, опустить их в сосуд с водой

21. Длина пуповины у плода к 10-ому лунному месяцу равна:

1. 40 см

* 2. 50 см

3. 30 см

22. Длина пуповины у плода к 7-ому лунному месяцу равна:

* 1. 42 см

2. 50 см

3. 30 см

23. Масса плаценты к концу 9-ого лунного месяца составляет:

1. 200 г

2. 300 г

* 3. 500 г

24. Продолжительность внутриутробной жизни плода определяют по:

* 1. Длине тела

* 2. Массе тела

* 3. Массе плаценты

* 4. Длине пуповины

5. Степени заполнения воздухом желудочно-кишечного тракта

25. Насильственная смерть плода и новорожденного может наступить:

* 1. До родов

* 2. Во время родов

* 3. После родов

* 4. Во время беременности

26. Ненасильственная смерть плода до родов, может быть обусловлена следующими заболеваниями матери:

* 1. Острыми инфекционными

* 2. Паразитарными

* 3. Токсикозом беременности

4. Внутриутробной асфиксией

27. К хроническим заболеваниям матери, обуславливающим ненасильственную смерть плода до родов, относятся:

* 1. Малярия

2. Грипп

* 3. Сифилис

4. Пневмония

* 5. Туберкулез

28. Микроскопические изменения в легких у дышавшего младенца:

* 1. Расправленные альвеолы

* 2. Гиалиновые мембраны в альвеолах

* 3. Уплощение альвеолярного эпителия

* 4. Эластические волокна повторяют контуры расправившихся альвеол

5. Кубический альвеолярный эпителий

29. Микроскопические изменения в легких у недышавшего младенца:

* 1. Спавшиеся альвеолы и бронхиолы

* 2. Кубический альвеолярный эпителий

3. Геалиновые мембраны в альвеолах

* 4. Эластические волокна располагаются в виде пучков и спиралей

30. «Детоубийство» — понятие:

1. Медицинское

* 2. Юридическое

3. Бытовое

4. Биологическое

31. Острые инфекционные заболевания матери, обуславливающие ненасильственную смерть плода до родов:

1. Малярия

* 2. Пневмония

* 3. Грипп

4. Токсикоз беременности

32. Аномалии развития, приводящие к насильственной смерти плода до родов:

* 1. Отслойка плаценты

* 2. Инфаркт плаценты

* 3. Прижатие пуповины

* 4. Истинный узел пуповины

33. Причинами внутриутробной асфиксии плода могут быть:

1. Порок сердца

* 2. Отслойка плаценты

* 3. Истинный узел пуповины

* 4. Аспирация околоплодных вод

34. Причинами ненасильственной смерти новорожденного могут быть:

* 1. Глубокая недоношенность

* 2. Пороки развития

3. Аспирация околоплодных вод

* 4. Гемолитическая болезнь

* 5. Врожденный токсоплазмоз

35. Смерть плода во время родов наступает от:

1. Аспирации околоплодных вод

* 2. Родовой травмы

* 3. Плацентарного кровотечения

* 4. Сдавления шеи обвившей ее пуповиной

36. Насильственная смерть новорожденного может быть:

* 1. Несчастным случаем

* 2. Убийством

3. Самоубийством

* 4. Детоубийством

37. Детоубийство может быть:

1. Умышленным

* 2. Активным

* 3. Пассивным

4. Неумышленным

38. Пассивное детоубийство заключается в оставлении новорожденного без:

* 1. Тепла

* 2. Помощи

* 3. Пищи

* 4. Надлежащего ухода

39. Способами активного детоубийства являются:

* 1. Сдавление шеи руками или петлей

* 2. Закрытие рта и носа руками

* 3. Механическая травма

4. Оставление без тепла

* 5. Закрытие дыхательных отверстий мягкими предметами

40. Причинами смерти новорожденных в случаях активного детоубийства, являются:

* 1. Переломы костей черепа

* 2. Механическая асфиксия

* 3. Кровотечение

4. Нежизнеспособность

41. Судебно-медицинская экспертиза при исследовании трупов новорожденных, должна разрешить следующие вопросы:

* 1. Был ли младенец новорожденным, доношенным, зрелым

* 2. Был ли он жизнеспособным

3. Имело ли место активное или пассивное детоубийство

* 4. Продолжительность жизни после рождения

* 5. Родился ли ребенок живым или мертвым и какова причина его смерти

КУРС 24

Новорожденность: понятие, основные признаки. Жизнеспособный плод. Мертворожденный плод. Определение продолжительности внутриутробной жизни. Характеристика способов насильственного лишения жизни новорожденного. Примерный перечень вопросов для проведения судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных.

Судебно-медицинская экспертиза трупов новорожденных.

При обнаружении трупа новорожденных возникает подозрение в его насильственной смерти — детоубийстве (т.е. убийство матерью ребенка во время родов или вскоре после них). В таких случаях судебно-медицинское исследование производится дляустановления как причины смерти, так и новорожденности, зрелости и доношенности младенца, а также его жизнеспособности и продолжительности внеутробной жизни.

Под новорожденностью имеется в виду только что родившийся младенец до периода сохранения им признаков новорожденности: родовой опухоли на голове или других частях тела, пуповины, сыровидной смазки, мекония, следов крови на кожных покровах при отсутствии повреждений.

Пуповина, соединяющая переднюю брюшную стенку новорожденного с последом (плацентой, детским местом), выглядит в виде шнура из особой студневидной ткани с заложенными в ней кровеносными сосудами. После рождения ребенка пуповина перевязывается и перерезается, конец ее прибинтовывается к телу ребенка. На 4-10-й день пуповина отпадает, а место ее отделения заживает к концу второй недели с образованием рубца (пупок). У новорожденного пуповина сочная, влажная.

Сыровидная смазка представляет собой особую жировую массу желтоватого цвета, покрывающую тельце новорожденного. Она наиболее выражена в естественных складках тела.

Родовая опухоль возникает на той части тела ребенка, которая идет первой по родовому тракту. Обычно она расположена в затылочной области головки ребенка, выглядит как разлитая припухлость и к концу первых суток после рождения рассасывается и исчезает.

Меконий (первородный кал) содержится у плода в толстом кишечнике и обычно выделяется к концу первых суток жизни. Он может быть обнаружен в окружности заднего прохода, на ягодицах, бедрах, а также на вещественных доказательствах. Морфологический состав мекония дает возможность судить о возрасте плода. Наличие и свойства пуповины, родовой опухоли, сыровидной смазки, мекония позволяют достоверно устанавливать факт новорожденности.

К признакам зрелости, доношенности относится такой их комплекс, который позволяет младенцу самостоятельно жить вне организма матери.

Доношенным считается плод, родившийся через 40-42 недели с момента зачатия (280 дней). Доношенный, зрелый плод имеет в среднем длину тела 48-52 см, массу 2500-3500 г, окружность головки 34-36 см, окружность груди 32-34 см, ширину плечиков 10-12см, длину пуповины 45-60 см и другие признаки.

Существует ряд других судебно-медицинских критериев определения зрелости, доношенности младенца (свойства кожи и подкожной клетчатки, волос на головке, пушковых волос на различных частях тела, состояние ушных раковин и носа, десен, сосков молочных желез, ногтей, половых органов и др.).

Под жизнеспособностью понимают способность новорожденного продолжать жить вне организма матери. Она определяется степенью физического развития младенца (длина тела не менее 40 см, масса 1500 —1600 г, окружность головки — 28 см, масса детского места — около 400 г) и продолжительностью нахождения в утробе матери. Младенец с длиной тела менее 35 см и массой до1000 г считается нежизнеспособным.

К мертворожденным относится жизнеспособный плод, умерший до родов, в процессе родов или после родов, до появления дыхания. Родившийся живым ребенок с первым криком делает вдох, легкие при этом расправляются, а заглатываемый воздух постепенно заполняет желудочно-кишечный тракт. Легкие дышавшего ребенка розовато-красного цвета, заполняют полностью плевральные полости и частично покрывают сердечную оболочку. Для установления живорожденности применяют так называемые жизненные (плевательные) пробы — легочную и желудочно-кишечную, гистологическое исследование легких и пуповины и другие лабораторные исследования.

Продолжительность внутриутробной жизни плода определяется путем деления длины плода на 5, если длина плода больше 25 см, или извлечением квадратного корня из длины плода, если она меньше 25 см. Она устанавливается на основании таких признаков, как появление демаркационной линии (реактивного воспаления) в области пупочного кольца (обычно через 6-12 часов жизни, с четкой выраженностью к концу суток), подсыхание пуповинного остатка на 2-3-й день и отпадание на 5-7-й день. К концу 2-3 суток толстый кишечник полностью освобождается от мекония, рассасывается родовая опухоль. Наличие воздуха только в желудке свидетельствует о том, что младенец жил всего несколько минут, в тонком и толстом кишечнике — что он жил часы.

Смерть новорожденного может наступить в антенатальный период (до родов), во время родов и в постнатальный период (после родов). К наиболее частым причинам смерти до родов относится: внутриутробная асфиксия, вызванная сдавлением шеи пуповиной, преждевременной отслойкой плаценты. Во время родов может возникнуть родовая травма: внутричерепное кровоизлияние,повреждение внутренних органов, костей скелета. В случае родов без посторонних лиц роженица сама может неосознанно причинить травму ребенку.

Насильственное лишение жизни новорожденного осуществляется различными способами: закрытие дыхательных путей рукой или другими предметами; удавление рукой, петлей; утопление; причинение механической или термической травмы.

Пассивным способом детоубийства является оставление новорожденного без помощи и ухода. В этих случаях смерть обычно наступает от переохлаждения. При осмотре трупа выявляются признаки ненадлежащего ухода (отсутствие пеленок, пищи в желудке, наличие сыровидной смазки, не перевязанной пуповины и т.п.)

Наибольшие трудности возникают при исследовании измененных трупов новорожденных (гнилостные изменения, мумифицированные, расчлененные, скелетированные). Но и в этих случаях могут быть получены данные, необходимые для решения вопросов, поставленных органами следствия.

При вскрытии трупов новорожденных производится забор материала на судебно-химическое и судебно-биологическое исследование, чтобы установить отравление и групповую принадлежность крови.

Различные следы и загрязнения на теле новорожденного детально описываются и сохраняются для дальнейшего исследования, так же как и предметы, в которые был завернут труп младенца.

При осмотре трупа плода и новорожденного целесообразно обратить внимание на:

а) наличие упаковки, ее характер и особенности (узлы не развязывать), ее загрязнение кровью, меконием;

б) пол младенца, длину тела, размер головки, окружность груди, плеча, бедра, ширину плечиков;

в) наружные признаки новорожденности;

г) признаки ухода (перевязки пуповины, чистота тела);

д) особенности пуповины и плаценты, наличие их повреждений;

е) правильность развития наружных половых органов;

ж) выделение мекония из заднепроходного отверстия;

з) повреждения на трупе (ссадины, раны, странгуляционная борозда и др.);

и) посторонние предметы в полости рта и носоглотки (кляп).

Примерный перечень вопросов для проведения судебно-медицинской экспертизы трупов новорожденных

1) На каком месяце утробной жизни произошло рождение ребенка?

2) Родился ли младенец живым или мертвым?

3) Был ли младенец жизнеспособным? Если нет, то в связи с какими причинами?

4) Сколько времени жил младенец после родов?

5) Какова причина смерти младенца?

6) Нет ли признаков на трупе, по которым можно судить о характере внешнего воздействия, которому подвергался младенец (родовая травма, удавление петлей, закрытие дыхательных путей, травма тупым предметом и т.д.)?

7) Мог ли младенец произойти от таких-то родителей или это исключено?

В этом случае должна быть исследована кровь младенца и кровь предполагаемых отца и матери.

Добавить комментарий